Endovasculaire behandelingen | Behandeling herseninfarct

Belangrijk is dat patiënten met een herseninfarct zo snel als mogelijk voor behandeling worden opgenomen in een ziekenhuis, bij voorkeur op een stroke unit. Het is voor het beleid van belang eerst vast te stellen of het om een herseninfarct of hersenbloeding gaat. Daarvoor is een CT-scan of een MRI-scan nodig.

Intraveneuze trombolyse (toediening via de ader)

Ongeveer de helft van de patiënten met een acute beroerte is binnen zes uur in het ziekenhuis. Indien het een herseninfarct blijkt te zijn is de standaardbehandeling intraveneuze trombolyse (IVT), mits de behandeling gestart kan worden binnen 4,5 uur na de eerste verschijnselen van het herseninfarct. Hoe eerder de behandeling begint, des te groter de kans op een goed resultaat. Het doel van trombolyse is het herstellen van de bloeddoorstroming in het getroffen hersengebied en het beperken of herstellen van de schade. Door middel van een infuus wordt er een trombolyticum (bloedstolsel oplossend middel) toegediend, wat zich verspreidt over de gehele lichaamscirculatie. Het meest gebruikte trombolyticum is recombinant tissuetype plasminogen activator (rtPA). Een risico van het toedienen van trombolytica is een hersenbloeding of een bloeding elders in het lichaam. De kans op een symptomatische hersenbloeding als gevolg van IVT ligt tussen de 2 en 8% (Singer et al., 2009).

Een belangrijke beperking voor IVT is de beperkte tijd waarbinnen de therapie moet worden toegepast. Veel patiënten arriveren te laat in het ziekenhuis om nog in aanmerking te komen. Na IVT zijn slechts in 25% van de gevallen de bloedvaten weer open.

Endovasculaire behandeling

Patiënten die niet behandeld kunnen worden met IVT of die niet opknappen na IVT kunnen nog behandeld worden met intra-arteriële trombolyse (IAT) en sinds kort ook met mechanische trombectomie (MT). IAT kan tot 6 uur na het begin van de klachten uitgevoerd worden, MT kan tot 8 uur en tot 12 uur bij een CVA van de bloedvaten van de kleine hersenen.

Intra-arteriële trombolyse (plaatselijke toediening via slagader)

Indien IVT niet meer tot de mogelijkheden behoort of niet heeft geleid tot een verbetering is IAT een mogelijk alternatief. Bij deze behandeling wordt er via een arteriële punctie in de liesslagader een microkatheter ter plaatse van de afsluitende trombus (bloedprop) gebracht, waardoor het trombolyticum ter plaatse kan worden toegediend. Lokale behandeling heeft in theorie een aantal voordelen. Bij IVT komt het trombolyticum in het gehele lichaam terecht. Niet duidelijk is of de voordelen van IAT opwegen tegen de nadelen, zoals een grotere kans op hersenbloedingen (Mielke and Wardlaw 2004, Singer et al., 2009).

Mechanische trombectomie (plaatselijk wegnemen van het stolsel)

Via de lokale, arteriële benadering kan men naast medicamenteuze trombolyse ook mechanische trombectomie toepassen. Hierbij wordt een katheter in het aanvoerende bloedvat gebracht, waarna met een microkatheter de occlusie wordt gepasseerd. Vervolgens verwijdert men de trombus met een speciale katheter. Deze methode heeft potentiële voordelen: een trombolyticum is niet nodig, waardoor de kans op bloedingen waarschijnlijk kleiner is, en een stolsel kan in kortere tijd verwijderd worden met snel herstel van de bloeddoorstroming van de hersenen. Een extra voordeel ten opzichte van IAT èn IVT is dat ook embolieën die uit onoplosbaar materiaal bestaan, verwijderd kunnen worden. Mogelijke nadelen van mechanische trombectomie zijn de relatief complexe handelingen en de hoge materiaalkosten. Vol- gens 2 observationele onderzoeken naar mechanische trombectomie was 42% van de patiënten functioneel onafhankelijk na mechanische trombectomie die leidde tot rekanalisatie, terwijl dit bij patiënten zonder rekanalisatie slechts 10% was. (Smith WS, et al. Stroke. 2005 en 2008; Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Richtlijn ‘Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte’. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Neurologie; 2008).

Intra-arteriële behandeling van het acute herseninfarct stelt zware eisen aan de logistiek binnen een ziekenhuis. Er moet een neuro-interventieteam, bestaande uit een specialist met ervaring in neuro-interventies, radiologisch laborant, neuroloog (met expertise in de acute stroke behandeling) en anesthesist op 24-uurs basis bereikbaar/beschikbaar zijn, zodat deze procedure alleen in academische ziekenhuizen en een aantal grote perifere klinieken kan worden verricht. Per centrum zijn tenminste twee adequaat opgeleide interventiespecialisten nodig. (CBO-richtlijn, 2008). Het UZA beschikt over alle voorwaarden om deze intra-arteriële behandelingen te kunnen uitvoeren.

Trombectomie1
– Voor en na verwijderen met stent van een stolsel uit de linker arteria cerebri media bij een acute “stroke” –
Trombectomie2
– Voor en na verwijderen van een klonter uit de arteria basilaris (mechanische trombectomie) bij een acute “stroke” –